Fragebogen zur Risikovorabklärung in der BU Fragebogen zur Risikovorabklärung in der BU Language Deutsch Fragebogen zur Risikovorabklärung - BU Deine Daten werden anonymisiert an die Versicherer weitergegeben. Gebe bitte daher nirgendwo deinen Namen an. Die Zuordnung bei uns erfolgt ausschließlich über dein Geburtsdatum. Allgemeine Angaben Geburtsdatum* .Tag .MonatJahrDatum Berufsstatus Bitte auswählen Student/in Humanmedizin Arzt/Ärztin in Weiterbildung Facharzt/-ärztin Größe in cm Gewicht in kg Fehlsichtigkeit in dpt Raucher JaNein Welche Hobbys und Sportarten übst du aus? z. B. Klettern, Tauchen, Motorrad fahren, ... (bitte Umfang mit angeben, z. B. Schwierigkeitsgrade, Tiefe, Wettkampfteilnahme) Zurück Weiter Save Allgemeine Gesundheitsfragen Bitte beantworte die Gesundheitsfragen so detailliert wie möglich. Umso einfacher ist es für die Risikoprüfer, sich einen Eindruck von deinem Gesundheitszustand zu machen. Solltest du Abrechnungsdiagnosen in deiner Historie haben, kannst du diese durch eine Eigenerklärung entkräftigen. Wenn du unsicher bist bei der Beantwortung der Fragen, kannst du uns jederzeit ansprechen. Bist du in den letzten 5 Jahren ambulant von Ärzten, Psychologen, Krankengymnasten oder Heilpraktikern untersucht, beraten oderbehandelt wurden? JaNein Bist du in den letzten 10 Jahren stationär behandelt (Krankenhaus, Reha, Kuren, Entzugsbehandlung, Strahlentherapie, Operationen, Chemotherapie etc.) wurden oder ist eine solche Behandlung in den nächsten 2 Jahren ärztlich angeraten? JaNein Bist du in den letzten 10 Jahren in psychologischer Behandlung gewesen? JaNein Nimmst oder nahmst du in den letzten 5 Jahren regelmäßig (täglich, wöchentlich, monatlich) apothekenpflichtige Medikamente zu dir (z.B. Schlaf-, Aufputsch- oder Beruhigungsmittel)? JaNein Wenn ja, bitte erläutern. Welche Medikamente, in welcher Dosierung über welchen Zeitraum? Nimmst oder nahmst du in den letzten 10 Jahren Drogen oder Betäubungsmittel (z.B. Cannabis, Ecstasy, Heroin) ein oder wurdest aufgrund der Folgen dieses Konsums beraten oder behandelt? JaNein Wenn ja, bitte erläutern. Welche Drogen, in welcher Dosierung über welchen Zeitraum? Nimmst oder nahmst du in den letzten 10 Jahren regelmäßig Alkohol zu dir oder wurdest aufgrund der Folgen dieses Konsums beraten oder behandelt? JaNein Wenn ja, bitte erläutern. Welcher Alkohol, in welcher Dosierung über welchen Zeitraum? Bestehen Behinderungen (auch angeborene), geistige / psychische Beeinträchtigungen oder sonstige Störungen (z.B. Wehrdienstbeschädigung, Grad der Behinderung, Minderung der Erwerbsfähigkeit)? JaNein Wenn ja, bitte erläutern. Welcher Behinderung, Beeinträchtigung oder Störung, ggfs. GdB oder GdE angeben Bestehen oder bestanden bösartige Tumorerkrankungen (z.B. Krebs, Leukämie, Melanom, Zysten)? JaNein Wenn ja, bitte erläutern. Welche Tumorerkrankung, wann fand eine Behandlung statt, wie waren die bisherigen Kontrolluntersuchungen, ... Wurde eine HIV-Infektion festgestellt, bzw. steht ein Ergebnis aus? JaNein Wenn ja, bitte erläutern. Zurück Weiter Save Gesundheitshistorie Bitte gebe im Folgenden deine Gesundheitshistorie vollständig an. Welche Erkrankungen ggfs. nicht risikorelevant und daher nicht angabepflichtig sind, entscheidet dein/e Berater/in. Bitte gehe bei deinen Angaben nach dem folgenden Schema vor: Datum der Behandlung Diagnose: Was wurde wie behandelt? Welche Medikamente wurden eingenommen? Über welchen Zeitraum fand die Behandlung statt? Fand die Behandlung stationär oder ambulant statt? Wie lange warst du krankgeschrieben? Wann warst du vollständig genesen? Die Felder sind nicht begrenzt, du kannst also alle Angaben zu einem Bereich untereinander aufschreiben. Achte bitte darauf, dass du umgekehrt chronologisch vorgehst, also die letzte Behandlung ganz oben steht. Falls es Befunde, Arztbriefe oder ähnliches gibt, lade uns diese bitte über Simplr hoch. Die Zugangsdaten dazu hast du bereits erhalten. Gerne kannst du deine persönlichen Daten (außer das Geburtsdatum) darin schwärzen. Falls du dazu keine Möglichkeit hast, übernehmen wir das für dich. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Störungen, Krankheiten, Beschwerden oder Unfallfolgen, ... (Bitte gebe auch Beschwerden an, die nicht ärztlich behandelt wurden, da manche Gesellschaften konkret auch nach unbehandelten Beschwerden fragen.) ... der Atmungsorgane, Lunge, Bronchien, Zwerchfell (z.B. COVID-19, Nasennebenhöhlenerkrankung, Heuschnupfen, Asthmabronchiale, chronische Bronchitis, Allergie, Kehlkopf- und Rippenfellerkrankung, Schlafapnoe, Lungenentzündung, Emphysem) ... der Harn- und Geschlechtsorgane (z.B. Schwangerschaftskomplikationen, Blut oder Eiweiß im Urin, Nierensteine, Prostata- oder Harnwegsentzündung) ... der Verdauungsorgane, Magen, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber (z.B. Sodbrennen, Magen- oder Darmgeschwür, Magenschleimhautentzündung, chronische Darmentzündung, Magen- oder Darmblutung, erhöhte Leberwerte, Fettleber, Hepatitis, Bauchspeicheldrüsenentzündung, Verdauungsstörungen) ... des Stoffwechsels (z.B. erhöhte Blutzuckerwerte, Diabetes mellitus, Gicht, erhöhte Cholesterinwerte, Funktionsstörungen der Schilddrüse, Harnsäureerhöhung) ... der Wirbelsäule, der Bandscheibe, des Rückens oder Nackens (z.B. Bandscheibenvorfall, Rückenschmerzen, Hexenschuss, Schleudertrauma, Verspannungen, Wirbelsäulenverkrümmung) ... der Knochen, Gelenke, Bänder, Sehnen (z.B. Fibromyalgie, Gelenkschmerzen, Gelenkverschleiß, Meniskusschaden, Knochenbrüche, Rheuma, Gicht, Arthrose, Bänderrisse, Muskelschwund) ... der Augen (z.B. Kurz- und/oder Weitsichtigkeit, Doppelbilder, Gesichtsfeldeinschränkung, Laserbehandlung, Netzhautablösung, grüner odergrauer Star, Hornhautverkrümmung, entzündliche Augenerkrankungen) ... der Ohren (z.B. Schwindelzustände, Ohrgeräusche, Tinnitus, Schwerhörigkeit, Hörsturz) ... der Haut (z.B. Schuppenflechte, Neurodermitis, Ekzeme, Allergien wie Hausstaub-, Tierhaar-, und Lebensmittelallergie, Heuschnupfen, Ekzem, Schnitt- oder Stichverletzungen) ... des Bluts oder Tumorerkrankungen (z.B. Gerinnungsstörungen, Geschwülste, Anämie, vergrößerte Lymphknoten, Darmpolypen, Milzerkrankungen, Leukämie, Hämorrhoiden) ... von Infektionskrankheiten und Vergiftungen (z.B. Tuberkulose, Gürtelrose, Malaria, HIV-Infektion, Hepatitis, Gehirnhautentzündung, Borreliose, Pfeiffersches Drüsenfieber) ... des Gehirns, des Rückenmarks oder der Nerven (z.B. Multiple Sklerose, Lähmungen, Epilepsie, Krampfanfälle, Gleichgewichtsstörungen, Kopfschmerzen, Migräne, Demenz, Nervenentzündung) ... der Psyche (für den Zeitraum von 10 Jahren) (z.B. Angststörung, Depressionen, psychosomatische Störungen, Magersucht, Bulimie,Schlafstörungen, Erschöpfungszustände, Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom, Schizophrenie, Suizidversuch, chronische Müdigkeit) ... des Herz oder der Kreislauforgane/Gefäße (z.B. Bluthochdruck, Krampfadern, Venenentzündung, Thrombose, Arteriosklerose,Durchblutungsstörungen, Lymphödem, Herzinfarkt, Herzfehler, Herzschwäche, Herzrhythmusstörungen, Brustschmerzen bei körperlicher Anstrengung, Bewusstlosigkeit) Falls du uns noch etwas mitteilen möchtest, was über die o. g. Fragen nicht erfasst ist, kannst du das hier tun: Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich, dass die Angaben vollständig und nach bestem Wissen und Gewissen gemacht wurden. SaveAbsenden Should be Empty: